A temática dos direitos dos usuários dos planos privados de saúde sempre é recheada de dúvidas para o consumidor. Nesse compasso no presente artigo vou abordar três pontos que reputo importantes: o prazo de início de vigência do contrato de prestação de serviço de saúde após a sua assinatura, os prazos de carências para início do efetivo atendimento e por fim os prazos que a operadora de plano de saúde tem para agendar consultas, procedimentos e exames para atendimento do consumidor.
Primeiramente a Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1.998 que dispõe sobre os planos de saúde privado traz com clareza no inciso I do artigo 1º o que são justamente os planos de saúde privado: “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”.
Feita essa definição, a primeira problemática diz respeito ao prazo de início de vigência do contrato. Assim que o consumidor se dirige até a empresa que opera um plano de saúde particular e decide pela contratação, assina um contrato. A partir dessa assinatura do contrato estará em vigor o plano de saúde, salvo se houver algum prazo para operacionalização, ou seja, houver previsão de um prazo para que o consumidor seja inserido no sistema de atendimento. Esse prazo é legal desde que haja a previsão contratual. Todavia, não pode haver cobrança de valor algum, sendo devida a mensalidade somente no dia em que efetivamente o consumidor estiver cadastrado junto ao plano.
Algumas operadoras cobram uma chamada “taxa de adesão”, com valores que coincidem ou não com aquele exigido pela primeira mensalidade. A proposta de adesão não pode se tratar de uma primeira mensalidade, eis que o consumidor só pode ser cobrado pelo serviço efetivamente prestado, logo, é indevida a cobrança se justamente ainda não foi operacionalizada a vigência do contrato do consumidor. Por consequência todo e qualquer prazo relacionado a este contrato deve sempre ser contado da data de sua assinatura, da assinatura do termo de adesão ou do primeiro pagamento, o que ocorrer em primeiro lugar. Logo, ao postergar o prazo de início do contrato, fixam-se, indiretamente, prazos de carência superiores aos previstos em lei.
Partindo para o segundo ponto, o inciso V do artigo 12 da já citada Lei dos Planos de Saúde regula que após regular operacionalização do plano haverá prazo máximos de carência para os procedimentos de cobertura obrigatória que são os seguintes: prazo máximo de 300 dias para partos a termo; prazo máximo de 180 dias para os demais casos e prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
Por fim, o último ponto diz respeito aos prazos máximos para o efetivo agendamento e atendimento ao consumidor. A operadora de plano de saúde deverá garantir o atendimento integral dos serviços e procedimentos fornecidos ao consumidor nos seguintes prazos: consulta básica, pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia (em até 07 dias úteis); consulta nas demais especialidades médicas (em até 14 dias úteis); consulta/sessão com fonoaudiólogo (em até 10 dias úteis); consulta/sessão com nutricionista (em até 10 dias úteis); consulta/sessão com psicólogo (em até 10 dias úteis); consulta/sessão com terapeuta ocupacional (em até 10 dias úteis); consulta/sessão com fisioterapeuta (em até 10 dias úteis); consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista (em até 07 dias úteis); serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial (em até 03 dias úteis); demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial (em até 10 dias úteis); procedimentos de alta complexidade (em até 21 dias úteis); atendimento em regime de hospital-dia (em até 10 dias úteis); atendimento em regime de internação eletiva (em até 21 dias úteis) e urgência e emergência (imediato). Acaso haja o descumprimento por parte da operadora de plano de saúde há a previsão de penalidade que vai desde a suspensão da autorização de comercialização de parte ou de todos os seus produtos até a decretação do regime especial de direção técnica, com a possibilidade ainda de afastamento dos dirigentes da empresa.
É ilegal a recusa da operadora de plano de saúde de custear o tratamento, medicamento ou procedimento do consumidor, em caso de doença grave descoberta durante a carência. A título de exemplo um consumidor pode estar cumprindo o período normal da carência para depois poder começar a usufruir do seu plano de saúde, nesse período vem a diagnosticar um câncer de alta agressividade, que necessite de um tratamento emergencial. Pois bem nesse caso concreto a carência deixa de ser a normal e passa a ser regulada pela carência dos atendimentos de urgência/emergência, onde o prazo em derradeira citação é de 24 horas. Isto porque se constatado que no atendimento de emergência/urgência o quadro clínico evoluir para internação ou outro tipo de intervenção de procedimento ou medicamentosa a obrigação de cobertura do plano também evolui até a alta do paciente. Além disso, não podemos perder de vista que não pode haver conclusão diversa, eis que a expectativa do consumidor ao contratar um plano de saúde e dispor de uma parcela muito grande de seu salário mensal é garantir o seu bem maior que é a vida, logo, não pode ser vítima de engodos contratuais que o restringirá a preservar sua vida.
Em suma o consumidor deve ter seus direitos respeitados e para tanto precisa conhecê-los principalmente no trato diário com as operadoras de planos de saúde privados, sendo certo que conhecer o prazo de início de vigência do contrato de prestação de serviço de saúde após a sua assinatura, os prazo de carências para início do efetivo atendimento e por fim os prazos que a operadora de plano de saúde tem para agendar consultas, procedimentos e exames para atendimento do consumidor já é um bom começo.